Om IBS i BMJ

Vad är IBS?

IBS är en kronisk men ofarlig funktionell tarmsjukdom som drabbar en stor andel människor någon gång i livet. Hur vanligt det är varierar dock mellan olika delar av världen, och därför ser man skilda siffror i olika studier – i svenska sammanhang brukar prevalensen anges till omkring 10–15 procent av den vuxna befolkningen. Tillståndet är vanligare bland yngre personer (under 50 år) och något vanligare bland kvinnor.

IBS rör den nedre delen av mag-tarmkanalen, alltså inte magsäcken. De typiska symtomen är smärta eller obehag i buken som uppträder i samband med en förändring i avföringsmönstret – i avföringens konsistens, hur ofta man tömmer tarmen, eller båda. Ett klassiskt drag är att besvären och smärtan ofta lättar i samband med toalettbesök.

Funktionella tarmbesvär klassificeras enligt de så kallade Rom-kriterierna, och för IBS finns flera undergrupper baserade på avföringsmönstret: IBS-D (diarré dominerar – den form som tycks vara mer framträdande hos män), IBS-C (förstoppning dominerar – något vanligare hos kvinnor) och IBS-M (mixed, där besvären växlar mellan diarré och förstoppning). Alla patienter kan dock inte enkelt placeras i detta system, och en och samma person kan tillhöra olika undergrupper under olika perioder.

ANNONS

Det finns inte en förklaring till IBS – utan flera

Orsakerna bakom IBS är sammansatta. En del handlar om det centrala nervsystemet, alltså hjärnan. Faktorer som vår uppfattningsförmåga (perception), stress och olika psykiska faktorer tycks spela roll. Kopplingen mellan stress och oro och hur magen fungerar är välkänd – de flesta känner igen vad som händer i magen när man är riktigt nervös inför något. Individuella skillnader i hur hjärnan och hjärn-tarm-kommunikationen fungerar skulle alltså kunna göra vissa mer benägna att utveckla IBS.

Men detta verkar inte vara hela förklaringen. Mycket forskning riktades vid den här tiden mot faktorer som påverkar tarmen mer lokalt: tidigare infektioner (IBS kan debutera efter en magsjuka), aktivering av immunceller och låggradig inflammation, ökad genomsläpplighet i tarmslemhinnan, frisättning av signalämnen (cytokiner), genetiska faktorer samt en förändrad tarmflora. Sannolikt är IBS inte en sjukdom med en enda orsak, utan ett samspel mellan flera mekanismer som kan se olika ut hos olika personer.

Hur diagnostiseras IBS?

Eftersom det inte finns något enkelt blodprov som kan fastställa IBS bygger diagnosen på en annan typ av bedömning. Först och främst behöver läkaren utesluta så kallade alarmsymtom, eftersom dessa kan signalera annan, allvarligare sjukdom. Till alarmsymtomen hör bland annat att besvären debuterar efter 50 års ålder utan att tarmen utretts, oavsiktlig viktnedgång, blod eller spår av blod i avföringen, ärftlighet för tjocktarmscancer, plötslig och tydlig förändring av tarmvanorna samt en kännbar svullnad i buken.

När alarmsymtom har uteslutits och patienten beskriver långvariga, återkommande besvär med buksmärta eller obehag som lättar vid toalettbesök eller hänger samman med ändrade tarmvanor – ofta i kombination med en känsla av uppblåsthet – kan en IBS-diagnos ställas. När den här artikeln skrevs 2012 användes de så kallade Rom III-kriterierna, som byggde på symtombeskrivningen: återkommande buksmärta eller obehag minst tre dagar per månad under de senaste tre månaderna, med symtomdebut minst sex månader tidigare. (Not: Rom III ersattes 2016 av Rom IV-kriterierna, som bland annat höjde tröskeln till buksmärta i genomsnitt minst en dag per vecka och tog bort begreppet ”obehag”. En kommande utgåva, Rom V, väntas dessutom under 2026.)

Det behövs alltså normalt inga avancerade undersökningar, som att titta in i tarmen, för att fastställa IBS. Däremot vill läkaren ofta ta blodprov för att utesluta andra orsaker. Något som visat sig viktigt är relationen mellan läkare och patient: ju bättre kontakt och ju tryggare patienten känner sig med diagnosen, desto bättre brukar behandlingen fungera. En kvarstående osäkerhet om diagnosen är korrekt kan tvärtom öka oron och förvärra besvären. Med andra ord är en patient som lämnar mottagningen missnöjd med sin IBS-diagnos i någon mening ett misslyckande.

Vilka behandlingar hade stöd?

Kost och livsstil

I teorin borde fiber – lösliga eller olösliga – kunna hjälpa IBS-patienter i olika situationer. En Cochrane-genomgång hade dock visat att fiber generellt har begränsad effekt vid IBS, även om vissa lösliga fibrer kan vara till viss nytta, särskilt för den som har förstoppningsbetonad IBS (IBS-C).

Det är samtidigt känt att ett överdrivet intag av vissa livsmedel kan förvärra symtomen, varför en viss kostanpassning kan vara till hjälp för en del. Här är det dock viktigt med försiktighet. Olika former av elimineringskost – som att dra ned på FODMAP, vissa sockerarter, kål, ärtor eller gluten – diskuterades flitigt redan då, men den som ger sig in på det på egen hand riskerar att utesluta viktiga näringsämnen och att magra ut en redan känslig tarmflora om kosten blir ensidig under lång tid. Sådana kostförändringar hör hemma tillsammans med läkare eller dietist, med tydlig uppföljning – inte som ett experiment man gör själv. Motion och ökad kunskap om sjukdomen (till exempel via så kallade IBS-skolor) hade också visat sig kunna lindra besvären.

Kramplösande läkemedel och läkemedel som påverkar 5-HT-receptorn

Kramplösande läkemedel verkar på den glatta muskulaturen i tarmen så att den slappnar av, vilket kan dämpa kramp och smärta. Nackdelen är att biverkningar är relativt vanliga. Vissa naturliga oljor, till exempel pepparmyntsolja, har föreslagits ha en liknande effekt med färre biverkningar.

Man hade länge knutit förhoppningar till läkemedel som påverkar den så kallade 5-HT-receptorn (serotoninreceptorn), eftersom det i teorin skulle kunna dämpa kramp och smärta och normalisera tarmrörelserna. Flera preparat som antingen stimulerar eller blockerar dessa receptorer hade tagits fram, men allvarliga biverkningar och skador hade dittills gjort att de bara kunnat användas i undantagsfall. Utvecklingen av nya, säkrare varianter fortsatte dock.

Antibiotika och probiotika

En teori om orsakerna bakom IBS är att besvären delvis kan hänga samman med en rubbad tarmflora. Försök med antibiotikat rifaximin (ej godkänt på denna indikation i Sverige) hade visat vissa positiva resultat. Samtidigt gör den globala problematiken med antibiotikaresistens en sådan behandlingsväg tveksam, och de långsiktiga konsekvenserna är svåra att överblicka.

Ett annat spår är probiotika, där man i stället för att slå ut bakterier tillför bakterier (levande eller döda, eller bakteriella substanser) som tros vara till nytta. Tanken är bland annat att antiinflammatoriska egenskaper skulle kunna minska besvären. Många företag hade patenterat olika bakteriestammar (till exempel bifidobakterier) och kombinationer av dessa, som sedan tillsatts i en mängd kraftigt marknadsförda produkter. Problemet är att studieresultaten spretar och är svåra att jämföra, vilket gör det svårt att säga om de faktiskt fungerar – inte minst eftersom vi fortfarande vet förvånansvärt lite om tarmfloran och om vad som är ”normalt” eller sjukdomsframkallande, och hos vem. För konsumenten är det dessutom svårt och otydligt att veta vilket preparat eller vilken stam som i så fall skulle vara rätt. Att biverkningarna verkar få hade gjort att probiotika ibland ändå föreslogs som en ”prova på”-åtgärd, men det vetenskapliga stödet var alltså begränsat och oenhetligt.

Antidepressiva läkemedel, psykoterapi och placebo

Eftersom IBS-patienter som grupp har oro och depression i något större utsträckning än andra används ibland antidepressiva läkemedel i behandlingen – både tricykliska preparat och sådana som förstärker serotonineffekten har använts med viss framgång. Här finns dock risk för biverkningar som måste vägas in.

Även psykoterapi, kognitiv beteendeterapi (KBT) och hypnos hade prövats. Forskningsläget var blandat: vissa metoder, som KBT och hypnos, visade lovande effekt i en del studier, medan metodbrister gjorde det svårt att säkert styrka effekten jämfört med placebo. Just placeboeffekten är nämligen ovanligt stark vid IBS (uppemot 40 procent), vilket både gör behandlingsstudier svårtolkade och understryker hur viktigt det är med placebogrupper när effekter ska utvärderas. Gemensamt för de psykologiska behandlingarna är att de är resurs- och tidskrävande, och de blev därför oftast aktuella först när annan behandling inte hjälpt. (Not: senare forskning har gett ett tydligare stöd för gut-directed hypnoterapi och KBT vid IBS än vad som var fastställt 2012.)

Kommande behandlingar (sett från 2012)

Eftersom så många lever med IBS pågick utveckling av flera nya terapier. Vissa läkemedel – då på väg ut på marknaden – verkar på jonkanaler (kloridkanaler) respektive guanylatcyklas-receptorer i tarmens celler, vilket ökar vätskeflödet ut i tarmen och ”sätter fart” på magen. Det gällde bland annat lubiproston och linaklotid, där framför allt personer med förstoppningsbetonad IBS (IBS-C) bedömdes kunna ha nytta. Andra spår som studerades var läkemedel som binder gallsyra (kolesevelam), gallsyratransporthämmare och tillskott av enzymer som normalt bildas i bukspottkörteln.

Sammantaget fanns det fortfarande relativt få effektiva behandlingar vid IBS, och i praktiken handlade det till stor del om att pröva sig fram. Många av de nya preparaten riktade sig dessutom till en undergrupp – exempelvis de med svår förstoppning – snarare än till alla med IBS.

Råd vid behandling och i mötet med patienten

Avslutningsvis brukade det betonas att patienten bör informeras om att IBS är en ofarlig men möjligen livslång sjukdom, där symtomen kan komma och gå och där det vid denna tid saknades en entydig medicinsk förklaring till varför vissa drabbas. Goda råd var regelbunden motion och – vid behov – kostanpassning, men då uteslutande under vägledning och uppföljning av läkare eller dietist.

Behandlingen anpassas efter de mest framträdande besvären. Vid uttalad smärta kan kramplösande läkemedel prövas, och i nästa steg eventuellt tricykliska antidepressiva. Vid förstoppning kan vissa fibrer eller laxermedel rekommenderas, och om det inte räcker kan läkemedel prövas. Först när dessa åtgärder inte hjälper, eller om diagnosen är osäker, blir remiss till specialistvård aktuell.